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身心健康調查表
姓名:
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緊急聯絡人:
關係:
手機或電話:
住址:
有保健康或意外險嗎?:
沒
有
加保
公司名稱:
心臟病:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
心絞痛、心悸、心雜音
、心律不整、胸痛:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
高血壓、低血壓:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
中風、頭暈目眩:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
頭、胸、內部器官
嚴重受傷:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
腎或肝移植、腎結石
、黏液囊炎:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
癲癇症、抽搐:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
甲狀腺問題:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
糖尿病、血糖過少:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
凝血問題:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
懷孕、月經問題:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
呼吸困難、氣喘:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
視覺、聽力、說話問題:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
脫腸、腸胃問題:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
泌尿、尿床問題:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
頸、背、肩、臂、腿、膝問題
、斷骨、關節受傷、脫臼、
扭傷、肌肉虛弱、?:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
無傷腫脹、良性或
惡性腫瘤:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
沮喪、焦慮、歇斯底里
、緊張不安:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
唐氏症:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
傳染疾病:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
剛動過外科手術
、近日受傷:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
須住院或長期失能之
嚴重疾病:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
慢性疾病:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
特殊飲食限制:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
有下列過敏狀況嗎?:
食物過敏(如雞蛋)
藥物過敏(如阿斯匹靈)
蟲咬過敏(如蜂叮)
其他(如油漆)
若有的話,過敏狀況為:
有心臟、血壓、中風
等家族病史嗎?:
沒有
有
請說明:
承上,是否已事先徵求
醫師參與本活動之意見?:
沒有
有,醫師意見為
可自由參與
不該參與
須部分避免
請說明:
自己認為有任何生理限制
(包括暫時性或永久性)或
可能影響操作安全的:
沒有
有
請說明:
運動頻率為:
很少、不常運動
經常運動(每週1-2次)
積極運動(20分鐘跑步或健走每週3次以上)
抽菸嗎?:
沒有
已戒菸
有(活動中請勿抽菸,以策安全)
請列出我們須要注意的事項:
※經過評估後,請問自己認為
是否可以參加本課程?:
是~我要報名(請先"確認送出身心健康調查表",再進行填寫"報名表")
否~我再考慮 (請直接按"確認送出身心健康調查表"即可)
驗 證 碼:
以上所填寫之資料皆屬實,若有不實,一切後果由本人自行負責。
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