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身心健康調查表
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緊急聯絡人:
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手機或電話:
住址:
有保健康或意外險嗎？:
沒
有
加保
公司名稱:
心臟病:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
心絞痛、心悸、心雜音
、心律不整、胸痛:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
高血壓、低血壓:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
中風、頭暈目眩:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
頭、胸、內部器官
嚴重受傷:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
腎或肝移植、腎結石
、黏液囊炎:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
癲癇症、抽搐:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
甲狀腺問題:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
糖尿病、血糖過少:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
凝血問題:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
懷孕、月經問題:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
呼吸困難、氣喘:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
視覺、聽力、說話問題:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
脫腸、腸胃問題:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
泌尿、尿床問題:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
頸、背、肩、臂、腿、膝問題
、斷骨、關節受傷、脫臼、
扭傷、肌肉虛弱、?:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
無傷腫脹、良性或
惡性腫瘤:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
沮喪、焦慮、歇斯底里
、緊張不安:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
唐氏症:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
傳染疾病:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
剛動過外科手術
、近日受傷:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
須住院或長期失能之
嚴重疾病:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
慢性疾病:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
特殊飲食限制:
治療:
沒有
已痊癒
治療中
未治療
有下列過敏狀況嗎？:
食物過敏（如雞蛋）
藥物過敏（如阿斯匹靈）
蟲咬過敏（如蜂叮）
其他（如油漆）
若有的話，過敏狀況為:
有心臟、血壓、中風
等家族病史嗎？:
沒有
有
請說明:
承上，是否已事先徵求
醫師參與本活動之意見？:
沒有
有，醫師意見為
可自由參與
不該參與
須部分避免
請說明:
自己認為有任何生理限制
（包括暫時性或永久性）或
可能影響操作安全的:
沒有
有
請說明:
運動頻率為:
很少、不常運動
經常運動（每週1-2次）
積極運動（20分鐘跑步或健走每週3次以上）
抽菸嗎？:
沒有
已戒菸
有（活動中請勿抽菸，以策安全）
請列出我們須要注意的事項:
※經過評估後，請問自己認為
是否可以參加本課程？:
是~我要報名(請先"確認送出身心健康調查表",再進行填寫"報名表")
否~我再考慮 (請直接按"確認送出身心健康調查表"即可)
驗 證 碼:
以上所填寫之資料皆屬實，若有不實，一切後果由本人自行負責。
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