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身心健康調查表
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有保健康或意外險嗎?:
沒  有 
加保
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心臟病:
治療:
沒有  已痊癒 
治療中  未治療 
心絞痛、心悸、心雜音
、心律不整、胸痛:
治療:
沒有  已痊癒 
治療中  未治療 
高血壓、低血壓:
治療:
沒有  已痊癒 
治療中  未治療 
中風、頭暈目眩:
治療:
沒有  已痊癒 
治療中  未治療 
頭、胸、內部器官
嚴重受傷:
治療:
沒有  已痊癒 
治療中  未治療 
腎或肝移植、腎結石
、黏液囊炎:
治療:
沒有  已痊癒 
治療中  未治療 
癲癇症、抽搐:
治療:
沒有  已痊癒 
治療中  未治療 
甲狀腺問題:
治療:
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治療中  未治療 
糖尿病、血糖過少:
治療:
沒有  已痊癒 
治療中  未治療 
凝血問題:
治療:
沒有  已痊癒 
治療中  未治療 
懷孕、月經問題:
治療:
沒有  已痊癒 
治療中  未治療 
呼吸困難、氣喘:
治療:
沒有  已痊癒 
治療中  未治療 
視覺、聽力、說話問題:
治療:
沒有  已痊癒 
治療中  未治療 
脫腸、腸胃問題:
治療:
沒有  已痊癒 
治療中  未治療 
泌尿、尿床問題:
治療:
沒有  已痊癒 
治療中  未治療 
頸、背、肩、臂、腿、膝問題
、斷骨、關節受傷、脫臼、
扭傷、肌肉虛弱、?:
治療:
沒有  已痊癒 
治療中  未治療 
無傷腫脹、良性或
惡性腫瘤:
治療:
沒有  已痊癒 
治療中  未治療 
沮喪、焦慮、歇斯底里
、緊張不安:
治療:
沒有  已痊癒 
治療中  未治療 
唐氏症:
治療:
沒有  已痊癒 
治療中  未治療 
傳染疾病:
治療:
沒有  已痊癒 
治療中  未治療 
剛動過外科手術
、近日受傷:
治療:
沒有  已痊癒 
治療中  未治療 
須住院或長期失能之
嚴重疾病:
治療:
沒有  已痊癒 
治療中  未治療 
慢性疾病:
治療:
沒有  已痊癒 
治療中  未治療 
特殊飲食限制:
治療:
沒有  已痊癒 
治療中  未治療 
有下列過敏狀況嗎?:
食物過敏(如雞蛋)   藥物過敏(如阿斯匹靈)  
蟲咬過敏(如蜂叮)   其他(如油漆)  
若有的話,過敏狀況為:
有心臟、血壓、中風
等家族病史嗎?:
沒有  有 
請說明:
承上,是否已事先徵求
醫師參與本活動之意見?:
沒有  有,醫師意見為  可自由參與  不該參與  須部分避免 
請說明:
自己認為有任何生理限制
(包括暫時性或永久性)或
可能影響操作安全的:
沒有  有 
請說明:
運動頻率為:
很少、不常運動  經常運動(每週1-2次)  積極運動(20分鐘跑步或健走每週3次以上) 
抽菸嗎?:
沒有  已戒菸  有(活動中請勿抽菸,以策安全) 
請列出我們須要注意的事項:
※經過評估後,請問自己認為
是否可以參加本課程?:
是~我要報名(請先"確認送出身心健康調查表",再進行填寫"報名表") 
否~我再考慮 (請直接按"確認送出身心健康調查表"即可) 
驗 證 碼:
以上所填寫之資料皆屬實,若有不實,一切後果由本人自行負責。

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